在食品產業中，品質保證人員扮演著企業穩定營運與食品安全管理的重要角色，隨著國際食品安全管理系統（如ISO 22000、SQF & FSSC 22000）逐步內化至企業營運體系，品保人員不僅僅著眼於制度的維持，更要積極擔任制度落實與改善的推動者。

 

食品工廠常見一種令人困惑的現象，即使作業程序規範的表單已完全正確填寫，產品或設備異常仍然發生，這類情況顯示問題已非文書紀錄層級，而是可能潛藏於流程執行、操作行為或人員認知等更深層次的結構性問題。在此提出這種現象的三大可能原因:

 

可能原因一：表單雖正確填寫，但實際執行未依程序操作

許多企業現場人員在執行作業時，因熟悉度或時間壓力等因素，會傾向以「經驗法則」操作流程，即使書面紀錄上照章填寫，實際作業卻未完全依據SOP執行。例如，在製程中應定時測量產品溫度，但實際上可能是事後補寫數據，或以預期值填寫而未實測。這種紀錄正常，但行為失真的現象，容易讓管理階層誤以為流程穩定，實際上潛藏風險未被有效掌握。

 

可能原因二：作業程序或表單設計有盲點，無法揭露潛在風險

表單看似完備但設計階段未充分涵蓋所有潛在風險與關鍵控制點，導致無法有效防範異常。例如，某些程序中未設計對環境溫濕度的監測欄位，而實際上該項數據對產品品質有重大影響，導致異常發生時無從追溯或預警。

 

可能原因三：人員對作業標準理解不一，導致執行差異

在SOP明確與表單完備的情況下，不同單位或不同人員對操作細節的理解可能仍存在差異。例如「充分加熱」的定義，在某些人認知中可能為沸騰3分鐘，另一些人則認為98℃以上，導致執行標準不一致，進而引發異常。

 

個人引導相對應的處理做參考，以協助食品工廠做出可行之應對，提升整體品保體系的有效性。食品安全管理的本質，在於制度與實務的一致性，表單雖是制度執行的重要工具，但若僅停留在形式正確，卻無法反映真實作業狀況，將無法有效預防風險，甚至誤導管理決策。因此，除基本的教育訓練外，建議導入實作演練與情境模擬等教學方式，讓員工實際體驗並理解作業標準的具體要求，並針對關鍵人員進行定期複訓與技能再確認，建立標準一致性的共識與文化。另外，主管應重新檢視現場監督機制，導入隨機查核、交叉稽核或現場觀察法等稽核方式，確保紀錄與實際作業一致性。目前我對客戶進行年度的表單與SOP整體盤點與持續改善，尤其針對異常事件進行根本原因分析，確認是否為監控點設計不當所致，協助重新評估整體作業流程，確保作業流程間與相對應紀錄內容彼此呼應。

 

食品工廠管理應以「由表入實」的思維，強調科學化管理系統的內涵，從潛在風險中發現問題並改善，企業在邁向永續經營的道路上，建立能夠真實執行的品質與食品安全管理系統，才是企業穩健成長的關鍵。